[臨床提問] 『海洛因戒斷』的藥物選擇 - 首部曲

   今天有病人疑似海洛因戒斷 (Heroin withdrawal)，醫師詢問我們院內有藥物可以緩解嗎？劑量要怎麼給予咧！！

   讀書時代，提到治療 Opioid withdrawal syndrome ，大家第一個想到的大多是 第二級 管制藥品-美沙冬 (Methadone)，問題是，不是每間醫院都有 Methadone，像我們醫院就沒有（不然醫生幹麻問你），這時候該怎麼辦咧？

   除了維持病人的生命徵象與支持治療外，再來就是選擇適當的藥物緩解戒斷症狀，搜尋文獻建議後，整理如下：

根據 WHO 在 2009年出版的指引，建議使用的第一線藥物：

-  Methadone
針劑或口服皆可，建議劑量：每天 50-120 mg，依個人狀況調整，藥效約24-36小時，建議療程約 10 天，我們醫院沒有，殘念～～
 
-  Buprenorphine
口服劑型因首度效應而吸收效果差，建議使用舌下或針劑劑型，建議劑量：4-16 mg，依個人狀況調整，藥效約72-96小時，建議療程約 5 天。

以我們院內藥品 Temgesic (Buprenorphine 0.2mg 舌下錠) 為例，一次要吃到 20-80顆，光要病人含完這些藥，就是不可能的任務 OMG
Ref: Guidelines for psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence.


其他建議藥物

1. Tramadol 
建議劑量：每天 600 mg 效果相當於 Methadone 每天 60 mg 的治療效果，之後每兩天減少20％的劑量，治療天數可達2周。
Ref: J Addict Dis 2012;31(2):11

2. Alpha-2 agonist
最常見的當屬老藥 -  Clonidine，建議劑量：每 4 小時一次，每次服用 0.1-0.2 mg，平均療程約10 天，效果不如前面藥物，維持治療效果也比較短，但緩解症狀起始時間比較快，病人血壓低於 90 mmHg，則不建議使用，額外一提，在最注重經濟效益的 NICE guideline，則不建議使用於 Opioid detoxification 。


很不幸的，我們醫院一樣沒有 Clonidine (什麼都缺，怒)，該怎麼辦咧？


也有文獻建議可以使用一支要價1200元 貴鬆鬆的 Alpha-2 agonist -- Precedex (dexmedetomidine) 來治療，不過效果仍不是很確定，可以參考文獻建議的使用方法，給予 Loading dose 50 μg 輸注超過 30分鐘，接著以 每小時 0.7 μg/kg 的速率持續輸注，5天後加上Clonidine overlapping 2天，由於文獻等級不夠強，僅供用於無藥可用時的參考。
Ref: Indian J Palliat Care. 2011 Sep-Dec; 17(3): 251–254 

最後也可以依病人症狀，例如噁心嘔吐/躁動/疼痛..等，給予對應的輔助藥物。

有空再補上二部曲 - 小兒的鴉片類戒斷的治療........(待續)