[警訊] FDA 發佈 使用老虎黴素 (Tigecycline) 治療感染可能增加死亡率

   醫院裡的老虎似乎威風不再？？

今天發佈的主要內容如下：

1. 重申 三年前的警訊
2. 廠商必須在仿單加註警語
3. 直接建議臨床職業人員，除非沒有其他替代治療藥物，才考慮使用 Tigecycline

 
看來似乎不是什麼新聞...

確實也是如此..

早在三年前（遠目...）FDA就有發佈一篇警訊，提醒大家使用Tigecycline 治療感染，相較於其他抗生素治療相似感染，可能會增加死亡風險，詳見  2010.9.1 FDA警訊


簡單幫大家複習一下三年前的警訊內容，FDA引用一篇收納13篇研究的綜合分析（meta-analysis）說明使用 Tigecycline 治療不論 署核適應症 如 複雜性皮膚感染(complicated skin and skin structure infections ; CSSSI)，複雜性腹腔感染 (complicated intra-abdominal infections)，社區性肺炎 (community acquired pneumonia ; CAP)  或是
非署核適應症 如 院內性肺炎 (hospital-acquired pneumonia ; HAP) ，尤其是 呼吸器引起的肺炎(ventilator-associated pneumonia ; VAP)，糖尿病足 ( diabetic foot infection)，相較於其他抗生素的治療，都會有增加死亡率的風險  (整體死亡率 4% v.s 3%  AII:1% NNH:100)

乍看一下有點嚇人，站在實證的精神，其實有兩點疑慮:

1. FDA 沒有提供完整的文獻給大家檢視 (我也查不到....莫非FDA也有國防布)
2. 如果分組來看的話，確實似乎都有增加風險，尤其在非署核適應症，但是都沒有統計上顯著差異 (攤手) 請看FDA提供的數據


但不可否認，真的有點令人毛毛的，有些專家有因此建議改用其他抗生素....


理論上， Tigecycline 是一個抑菌藥物，在一些特定的感染以及菌種，需要用到殺菌型抗生素的治療，可能會效果不彰，確實在一些抗藥性菌種 (如 MDR-AB) 的研究似乎也看類似的情形，所以這篇警訊或許無法改變所有臨床人員的使用方式 (藥師要建議醫師改要似乎證據有點弱)，但是確實要有所警惕，畢竟會用到這個藥的病人，都是感染嚴重而且多重抗藥性，慎之慎之.......

老話一句，希望有更明確的證據，可以讓我們在抗生素選用上的更有信心

引用警訊 FDA 2013.9.29

[公告/警訊] FDA 公告 Daptomycin ( Cubicin ®) 4個批號藥品可能含有玻璃微粒

    MRSA 治療中 Vancomycin 的替代藥物 Daptomycin 最近出了個小包，在廠商提供的四個批號（950453F，090203F，201703F，201653F）的藥品，可能含有玻璃微粒（glass particulate），出貨時間從2011年5月至2013年3月（詳文請點 http://goo.gl/79S8bs）

    這可能帶來什麼樣的風險呢？ 畢竟是靜脈注射劑型，直接打進血液裡，可能會帶來栓塞的風險，例如 肺栓塞（pulmonary embolism），有因此有危害生命的可能...

    總而言之，小心使得萬年船，大家還是檢視一下自家藥品有沒有上述批號的產品，也提醒一下第一線辛苦的 護理師，配置的時候多看一眼吧！！

有興趣可以點閱 FDA原文

[臨床提問] 『海洛因戒斷』的藥物選擇 - 首部曲

   今天有病人疑似海洛因戒斷 (Heroin withdrawal)，醫師詢問我們院內有藥物可以緩解嗎？劑量要怎麼給予咧！！

   讀書時代，提到治療 Opioid withdrawal syndrome ，大家第一個想到的大多是 第二級 管制藥品-美沙冬 (Methadone)，問題是，不是每間醫院都有 Methadone，像我們醫院就沒有（不然醫生幹麻問你），這時候該怎麼辦咧？

   除了維持病人的生命徵象與支持治療外，再來就是選擇適當的藥物緩解戒斷症狀，搜尋文獻建議後，整理如下：

根據 WHO 在 2009年出版的指引，建議使用的第一線藥物：

-  Methadone
針劑或口服皆可，建議劑量：每天 50-120 mg，依個人狀況調整，藥效約24-36小時，建議療程約 10 天，我們醫院沒有，殘念～～
 
-  Buprenorphine
口服劑型因首度效應而吸收效果差，建議使用舌下或針劑劑型，建議劑量：4-16 mg，依個人狀況調整，藥效約72-96小時，建議療程約 5 天。

以我們院內藥品 Temgesic (Buprenorphine 0.2mg 舌下錠) 為例，一次要吃到 20-80顆，光要病人含完這些藥，就是不可能的任務 OMG
Ref: Guidelines for psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence.


其他建議藥物

1. Tramadol 
建議劑量：每天 600 mg 效果相當於 Methadone 每天 60 mg 的治療效果，之後每兩天減少20％的劑量，治療天數可達2周。
Ref: J Addict Dis 2012;31(2):11

2. Alpha-2 agonist
最常見的當屬老藥 -  Clonidine，建議劑量：每 4 小時一次，每次服用 0.1-0.2 mg，平均療程約10 天，效果不如前面藥物，維持治療效果也比較短，但緩解症狀起始時間比較快，病人血壓低於 90 mmHg，則不建議使用，額外一提，在最注重經濟效益的 NICE guideline，則不建議使用於 Opioid detoxification 。


很不幸的，我們醫院一樣沒有 Clonidine (什麼都缺，怒)，該怎麼辦咧？


也有文獻建議可以使用一支要價1200元 貴鬆鬆的 Alpha-2 agonist -- Precedex (dexmedetomidine) 來治療，不過效果仍不是很確定，可以參考文獻建議的使用方法，給予 Loading dose 50 μg 輸注超過 30分鐘，接著以 每小時 0.7 μg/kg 的速率持續輸注，5天後加上Clonidine overlapping 2天，由於文獻等級不夠強，僅供用於無藥可用時的參考。
Ref: Indian J Palliat Care. 2011 Sep-Dec; 17(3): 251–254 

最後也可以依病人症狀，例如噁心嘔吐/躁動/疼痛..等，給予對應的輔助藥物。

有空再補上二部曲 - 小兒的鴉片類戒斷的治療........(待續)

[警訊/公告] 台灣 HAART 處方使用規範又更新囉！！

 因為健保年年虧損，所以給付愛滋病用藥的總額年年調降，已經是司空見慣了！ 每次看到新的公文發佈，小編除了無奈還是無奈，畢竟完全以『價錢』考量來做為用藥指引，真的是很瞎...（翻桌）

   今天下午看到新的公文發佈，心頭又驚了一下，難道又要降價？？又有藥物不能用？？好險...這次還算好消息，簡單解釋一下這張圖，左邊的是新修的使用規範，右邊則是今年7月公告的版本，基本上按照使用優先順序（價格便宜程度），分為四類，使用規則如下：

 1. 原則上沒有特殊原因，請使用『第一類用藥』（最便宜）
 2. 如果有合併B肝感染，則優先使用『第二類用藥』（這點有符合國外的指引），
 3. 其他情況，例如抗藥性，病人無法忍受藥物...等，才能使用『第三類藥物』
 4. 如果有必須原因，才能使用非上述組合(也就是價格超過17500元/月)

   本次更新，相較於之前的更新，真是佛心來的.......總結更新如下：

 - 在『第二類用藥』新增 Efavirenz 的組合，因為肝毒性比Nevirapine的組合低...
 - 在『第三類用藥』新增 Raltegravir 的組合，如果對 Protease inhibitor (PI) 類的組合，產生抗藥性或是對副作用無法忍受，則可以考慮使用

圖片比較不清楚，有興趣的請點選 原文 下載

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     筆者只是一個在這廣大的醫藥知識海裡載浮載沉的小藥師，創建這個網誌的目的，主要希望能夠記錄自己在臨床上的點點滴滴，提醒並期許自己莫忘初衷，永遠保持著求知的熱忱....

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